Margit Sutrop: soovitused rasketeks valikuteks

Margit Sutrop Foto: Mari-Liis Pintson

• Haiglavoodite ja hingamisaparaatide nappus võib tingida raskeid valikuid.
• Lähtuma peaks ravi õnnestumise tõenäosusest ja tulevasest elukvaliteedist.
• Aktiivravi katkestamisel tuleb teha kõik võimalik, et vähendada kannatusi.

Tartu Ülikooli eetikakeskuse juhataja Margit Sutrop põhjendab, miks ei soovita PERHi ja TÜ kliinikumi eetikakomiteed teha meditsiiniressursside nappuse olukorras valikuid inimese vanuse või tema «ühiskondliku kasulikkuse» alusel.

Põhja-Eesti regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli kliinikumi eetikakomiteed töötasid koos Tartu Ülikooli eetikakeskusega haiglatele välja 12 soovitust piiratud tervishoiuressursside jaotamiseks. Väljatöötatud tegevuspõhimõtted pakuvad arstidele ja haiglatele eetiliselt kaalutud tegevusjuhise, millest lähtuda, kui koroonaviiruse levides peaks kätte jõudma olukord, kus kõigile abivajajatele ei jagu enam haiglakohti, intensiivravivoodeid ja hingamisaparaate. Juhist koostades oli meil silme ees olukord, kuhu on jõudnud Itaalia ja Hispaania tervishoiusüsteem. Praegu on lootust, et Eestis midagi sellist ei juhtu. Tegemist on pigem ennetava meetmega, mida loodetavasti ei lähegi vaja, ent mis tagab selle, et arstid teavad, millest otsustamisel lähtuda, kui olukord halveneb.

Ressursside nappuse tingimustes võivad tervishoiutöötajad ühel hetkel silmitsi seista moraalse dilemmaga, kohustuste konfliktiga, kus valida on vaid halva ja veel halvema lahenduse vahel. See olukord on oma olemuselt traagiline: ükskõik mida ka ei otsustataks, kaasneb iga otsusega kahetsus, sest polnud võimalik teha kõike, mida oleks pidanud tegema. Samas on kahetsusest hoolimata tegemist õige otsusega, kui iga muu otsus, sh otsus mitte midagi teha, oleks olnud veel halvem, kuna oleks kaasa toonud suurema kahju.

On selge, et niisugune moraalses mõttes väljapääsmatu olukord paneb tervishoiutöötajad suure psüühilise pinge alla ja tekitab kohutava stressi. Just seetõttu on Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) pidanud oluliseks, et tervishoiutöötajatel oleks moraalne kompass, mis annab orientiiri keerulises olukorras parima võimaliku otsuse tegemiseks.

Intensiivravi otsuse tegemine peab olema väga põhjalikult kaalutud, see peab toimuma konsiliaarsel printsiibil, st mitme meediku osalusel; seda tuleb argumenteerida, dokumenteerida ja lähedastele edastada. Samasugused juhised Covid-19 pandeemia tingimustes tegutsemiseks on koostanud ka nt Austria, Belgia, Itaalia, Rootsi, Saksamaa, Suurbritannia ja Šveits. Nende maade lähenemistes on erisusi, aga kõik lähtuvad samast, katastroofimeditsiinile omasest eetilisest raamistikust, kus patsiendikeskne lähenemine on asendunud kogukonna hüvega.

Kriisiolukorras tegutsemise eesmärk on tagada suurim hüve suurimale hulgale inimestele ühiskonna tasandil. Arstide peamine kohustus on vältida suurima võimaliku kahju tekkimist. Kahju all mõeldakse suremust või lausa terve tervishoiusüsteemi kokkukukkumist, nagu juhtus näiteks Itaalias.

Teine tähtis printsiip on kõigi patsientide võrdsuse austamine. Covid-19 patsientidel ja muu ägeda haigestumisega patsientidel on ühesugune õigus ravile. Samuti ei anna varasem ravile saabumine kellelegi eelist hilisemate tulijate ees. Iga uue patsiendi saabumisel vaadatakse uuesti üle, kellele intensiivravi võimaldada.

Inimeste võrdlemine ühiskondliku vajalikkuse alusel on libe tee ja seetõttu otsustas Eesti juhendi koostanud töögrupp sellist lähenemist vältida.

Inimõiguste raamistikust tulenev diskrimineerimiskeeld ei kaota ka kriisiolukorras kehtivust. Seetõttu ei tohi inimese sotsiaalne staatus, sugu või rahvus raviotsuste tegemisel rolli mängida. Näiteks inglased pole oma juhiste koostamisel diskrimineerimiskeelust kinni pidanud, vaid on soovitanud valitsusel koostada nimekiri ühiskondlikest ametitest, mille esindajatel peaks olema eelisseisund ravi saamisel. Selle soovituse tegemisel on nad lähenenud puhtutilitaristlikust vaatenurgast, argumenteerides, et teatud teenuste jätkumine (tervishoid, toit, transport, energia, vesi) on ühiskonnale elutähtis. Inimeste võrdlemine ühiskondliku vajalikkuse alusel on aga libe tee ja seetõttu otsustas Eesti juhendi koostanud töögrupp sellist lähenemist vältida.

Riikide soovitused, sh Eesti omad, pööravad siiski erilist tähelepanu tervishoiutöötajate kaitsele, sest nemad on koroonaviirusega võitlemisel kõige ohustatumad ning pandeemia vastu võitlemise edukus sõltub nende tervise hoidmisest.

Eesti juhis ütleb, et intensiivravi määramise või jätkamise otsuse puhul tuleb lähtuda ainult meditsiinilistest kriteeriumidest ja patsiendi tahtest, st sellest, kas patsient ise üldse soovib ravi. Otsustusvõimeline patsient saab oma tahet avaldada arstidele ise. Otsustusvõimetu patsiendi (nt teadvuseta olekus) tahte kohta tuleb infot küsida tema lähedastelt, kes saavad lähtuda kas patsiendi varem avaldatud või eeldatavast tahtest. Et ei tekiks olukorda, kus teised peavad oletama, mida patsient tegelikult soovib, peaksid inimesed oma tahte ennetavalt kirja panema või vähemalt lähedastele oma eelistustest rääkima. Näiteks Saksamaal peetakse oma tahte vormistamist (kas ollakse nõus elupäästva raviga intensiivravi abil) patsiendi testamendina ülioluliseks. Austria juhised soovitavad nt kõigi hooldekodude elanike puhul ennetavalt läbi rääkida, mida teha, kui koroonaviiruse tõttu tekib äge haigestumus.

Eesti juhistes öeldakse selgelt välja, et vanus ei ole otseselt kriteerium intensiivraviotsuste tegemisel. Intensiivravi määramise või jätkamise peamised kriteeriumid on ravi õnnestumise meditsiiniline väljavaade ning tulevase elukvaliteedi prognoos. Arvesse võetakse ka patsiendi aktuaalset kliinilist seisundit, tema üldist tervislikku seisundit, kaasuvaid haigusi ja patsiendi tahet. Kuigi on teada, et peamine tegur, mis mõjutab ravi õnnestumist, on kaasuvad ja kroonilised haigused ning statistiliselt seostatakse kõrgemat vanust sagedamini kaasuvate ja krooniliste haigustega, rõhutab Eesti juhis, et patsiente ei tohi vanuse alusel diskrimineerida.

Eesti juhises on suurt tähelepanu pööratud ka hoolivusele ja inimväärikusele. Rõhutatakse, et aktiivravi katkestamisel tuleb teha kõik võimalik, et vähendada patsiendi kannatusi ja tagada tema inimlik ja hooliv kohtlemine. Väga palju on pööratud tähelepanu ka lähedastega arvestamisele, mida teiste maade juhised ei ole nii selgelt välja toonud. Kuna karantiini tõttu kehtestatud külastuskeelu tõttu võivad patsiendid hakata end mahajäetu ja üksildasena tundma, peaksid haiglad leidma uusi võimalusi, sh infotehnoloogiavahendeid kasutama (nutitelefon, sülearvuti), et patsiendid saaksid lähedastega kontakti hoida. Samuti võiksid haiglad kutsuda appi psühholooge, haigla kaplaneid või hingehoidjaid. Paneme arstidele südamele, et nad oleksid patsiendi lähedastega suheldes mõistvad, toetavad ja empaatilised. Nende suhtlemise elementaartõdede meeldetuletamine on ka tavaolukorras vajalik. Seda enam aga kriisiolukorras, kus ajanappuse, suure koormuse ja pinge tõttu võib inimlik suhtlemine tunduda teisejärguline.

Juhtnöörid rõhutavad ka haiglate ja meditsiinitöötajate heatahtliku koostöö tähtsust. Kahe haigla koostöös sündinud juhendi viimane tegevuspõhimõte ütleb, et tervishoiutöötajad ja haiglad üle kogu Eesti toetavad üksteist raskes olukorras ning teevad koostööd oma teadmiste, oskuste ja ressursside jagamisel. Sedasama heatahtlikku koostööd ootavad meedikud muidugi ka patsientidelt, nende lähedastelt ja kogu ühiskonnalt. Isegi kui seda pole juhises kirjas. See on aga tähtis: vaid siis on loota, et me koos seljatame koroonaviiruse pandeemia ja neid juhiseid ei peagi rakendama.