Keegi ei tea veel, kas proviisor üldse tahab apteeki pidada

Ükski muu ärihuvi ei tohiks enam rolli mängida, inimesed saavad apteegis parimat nõu ega satu reklaami virrvarri meelevalda, sõnastab ravimiameti juht Kristin Raudsepp apteegireformi mõtte. Foto: Margus Ansu

Ravimiameti peadirektor Kristin Raudsepp ei tee saladust, et seadusandja otsus võtta hulgimüüjatelt apteekide pidamise õigus ja sundida rohupoed proviisorite omandisse võib riigile kaela tuua hulga kohtuvaidlusi.

-2015. aastal muutis riigikogu ravimiseadust, kus määrati viieaastane üleminekuaeg, et hiljemalt 2020. aasta 1. aprillil kuuluks kõigi apteekide enamusosalus proviisoritele. Üksiti üritatakse seadusega välistada, et ühe proviisori kätte koonduks väga palju apteeke. Huvigrupid tulistavad kõigist kahuritest, vähem on kõneldud sellest, mis muutub inimesele, kes läheb apteeki rohtu ostma.

Tegelikult on see kõik juba korra olnud. 1990. aastate algul erastati apteegid apteekrite kollektiividele ja siis nad olidki omanikud. Ühel hetkel hakkasid turul kanda kinnitama aga mitteproviisoritest ettevõtjad.

1995. aastal jõudis seadusesse hetkeks nõue, et apteegi omanik olgu proviisor, aga veel enne sätte jõustumist muudeti seda uuesti. Niisiis jätkus kõik vanaviisi ja apteegipidamisele piiranguid polnud. Proviisorid ise hakkasid müüma oma apteeke ettevõtjatele, kes tahtsid apteegiäriga tegeleda.

2005. aastal hakkas tunduma, et apteegipidajaiks tuleb juba liiga palju igasugu tegijaid. 2006. aastal jõustus ravimiseaduses piirang, mille järgi ei saanud enam piiramatult apteeke avada. Näiteks linnas tohtis olla 3000 elaniku kohta üks apteek, maal mõõdeti välja apteekide lubatud vahemaa. See piiras uutele ligipääsu, nüüd oli hea tegutseda neil, kes olid turul juba varem.

Piirangud tundusid paljudele arusaamatud ja põhjendamatud, peeti arutelusid ja vaieldi kohtus, kuni riigikohus need 2014. aastal tühistas. Turg oli jälle lahti, aga nüüd leiti, et sellest ei piisa, et proviisor on apteegis juhataja. Nii jõudis riigikogu 2015. aastal selleni, et ainult proviisor saab olla apteegi enamusosanik. Tehti sellinegi oluline muudatus, et hulgimüüjad ei tohi enam apteeki pidada – 2020. aasta 1. aprilliks peavad hulgimüüjatega seotud apteegiketid omanikku vahetama.

-Kui hulgimüüja ei tohi üldse apteegis osanik olla, tähendab see paljudes apteekides täielikku omanikuvahetust või sulgemist. Kas hulgimüüjale kuuluv teine firma võib apteegi osanik olla?

Nõue on selline, et hulgimüüja ei tohi olla otsene omanik ja tal ei tohi olla apteegis valitsevat mõju. Valitsev mõju ei pruugi olla üksnes omandisuhe, see võib tähendada lepingulisi või rahalisi suhteid. Hulgimüüjal ei tohi olla mingisugust mõju ühegi apteegi üle. Apteegid tuleb hulgimüüjatest lahti siduda ja anda neile täielik iseseisvus. Apteek ei pea enam lähtuma hulgimüüja müügisurvest – näiteks on mingid ravimid tõstetud apteegiletil ettepoole mitte seepärast, et nad on paremad või odavamad, vaid seepärast, et selline on apteegiketi selle kuu müügistrateegia.

Nüüd jõuame teie küsimuseni, mida see muudatus ravimi ostjale annab. Ma väga loodan, et apteegiteenuse kvaliteet läheb ainult paremaks. Seaduse muutmise argument on kogu aeg olnud, et proviisor on erialaspetsialist, kes teab, kuidas apteegiteenust osutada, ning tema või farmatseut on ainsad, kes seda teha tohivad. Ükski muu ärihuvi ei tohiks enam rolli mängida, inimesed saavad parimat nõu ega satu reklaami virvarri meelevalda.

Praegu ei vasta ühele või teisele neist nõuetest üle 70 protsendi apteekidest. Kui seadus jõustuks täna, oleks probleeme rohkem kui 70 protsendi apteekidega. Meil on kokku 495 apteeki. Nüüd on kõike tagasi pöörata palju raskem kui 1995. aastal. Väga paljudel apteekidel seisavad ees suured muutused.

-Inimene küsib ikkagi, miks see siis halb on, et apteek kuulub ravimite hulgimüüjale. Ma ju saan praegugi apteegist oma rohud kätte, küsin analoogravimit – antakse analoogravim.

Hulgimüüja eesmärk ei ole kaitsta inimese tervist, aga apteegiteenuselt eeldame just seda...

-Mis see hulgimüüja eesmärk siis on?

Ravimite kättesaadavus on kindlasti ka nende eesmärk, aga apteegiteenus on midagi sellist, mida tohib osutada ainult proviisor ja farmatseut, see töö on seotud otseselt inimese tervisega. Selle kõrval ei tohi olla teisi argumente. Kui ma lähen apteeki ja küsin peavalutabletti, siis ma eeldan, et mulle ei müüda sellist, mis on kasulik apteegile, vaid selline, mis on minu peavalu kirjelduse järgi parim tablett.

-Proviisor on ju ka kasumist huvitatud. Mis tagab, et ta pakub patsiendile parimat ravimit, mitte suurimat kasumit tõotavat rohtu?

Ravimiseaduse muutmise ettepanek ei tulnud sotsiaalministeeriumist ega ravimiametist, vaid see algatati riigikogus. Seal korraldati arutelusid, kuidas erineb proviisorist omanik mõnest muust äriettevõtte omanikust. Riigikogus arutati sedagi, kas proviisorid on huvitatud äritegemisest. Müügile tulevate apteekide hulk on väga suur ja tekkis küsimus, kas kõigile neile leidub ostuhuvilisi. Kas neil on selleks raha? Kas apteekrid tahavad üldse olla omanikud?

Need teemad olid üleval, aga ega väga palju ja pikalt ei analüüsitud. Kirjalikku analüüsi sellest ajast ei ole, mistõttu sotsiaalministeerium hakkas seda hiljem tegema.

-Ja mis analüüsist selgus?

See analüüs on praegu veel pooleli.

-Analüüs selle kohta, kas proviisorid on üldse võimelised apteeke ostma?

See peaks olema riskianalüüs, kas seaduse rakendamisega võib 2020. aastal tekkida probleeme.

-Ja 2017. aasta teisel poolel on see analüüs pooleli?

Niipalju kui mina tean, siis jah.

-Apteegiketid on loonud teatud teenusstandardi. Kui minna Apotheka või Benu apteeki, on seal sooduskaardid ja muu säärane. Kas need ketid kaovad nüüd ära?

Ka praegu on kahesugused ketid: nn omandiketid, mida kontrollib hulgimüüja kas otse või eraldi osaühingu kaudu, ning turundusketid, kus apteegi osanik on proviisor, aga apteegiuksel on keti kleeps. Viimast liiki apteegid osalevad keti turunduskampaaniates, pakuvad ühiseid võimalusi ja võtavad kanda ühiseid kohustusi.

Turunduskette ei keela keegi. Kui apteegid kuuluvad proviisoritele, siis nad ise otsustavad, kas kuuluda turundusketti. Massi ja mahu pealt siiski enam nii palju soodustusi pakkuda võib-olla ei saa.

-Kuidas mujal maailmas on? Meie vaidluse pooled ei väsi kasutamast argumenti: Lääne-Euroopa riikides käivad asjad teisiti. Kuidas seal asjad siis käivad – kas valdavalt kuuluvad apteegid proviisoritele või mitte?

Kõik variandid on olemas ja piirangud on iga riigi enda otsustada.

Ma arvan, et edukamad on need riigid, mis on suutnud hoida teatud stabiilsust. Kui sa oled juba kord ära otsustanud, kellele apteegid võivad kuuluda, siis võiks see mõne aja ka nii jääda. Proviisorid ja kliendid ei pea sel juhul elama pidevas muutuses.

-See, mis meil nüüd tehakse, on ju stabiilsusest kaugel.

Nii on. Sellepärast vaatangi kadedusega riike, kes on juba korra ära otsustanud, milline mudel neile sobib.

-Äsja viibutas Benu apteegiketi hulgimüüjast osanik Eesti peaministri, riigikogu esimehe ja presidendi poole näppu, teatades, et kohustus apteegid proviisoritele müüa rikub Eesti ja Saksamaa vahelist investeeringute soodustamise ja kaitse lepingut ning on olemuselt ebaseaduslik sundvõõrandamine. Kas teda tasuks tõsiselt võtta?

Muidugi.

-Lähevad kohtusse ja Eesti riik saab, nii et tolmab?

Mina ei tea, mida riik saab, aga seda, et ettevõtjal on õigus kohtusse minna, teame väga hästi. Ma usun, et nad lähevad. Milline tuleb tulemus, ei tea.

-Kes need proviisorid on, kes apteegid ära ostavad?

Eesti apteekides töötab umbes 800 proviisorit.

-Keskmine vanus on vist üsna kõrge?

Neid andmeid ei ole mul käepärast, aga Tartu Ülikooli kaasabil tehti paar aastat tagasi uuring, mis võeti kokku nõnda, et praeguse tempoga proviisoreid koolitades hakkab nende hulk tasapisi isegi suurenema. Kõik on suhteline: kui me teeme apteeke lõputult juurde, on proviisoreid kogu aeg puudu, kui aga turg on piiratud, siis jätkub neid igale poole.

-Kas praegu on puudu või üle?

Tundub, et on puudu.

-Saan aru, et sotsiaalministeerium praegu uurib midagi, aga mille põhjal oletatakse, et meil on piisavalt proviisoreid, kes hakkavad apteeke ostma? Et nad tahavad seda teha, et nende pangakontol on piisavalt vaba raha või et pank annab neile laenu?

Sellist ülevaadet loomulikult pole. Küll aga on erialaliidud ja ühendused öelnud, et nemad on väga huvitatud. Võib-olla on osa apteeke juba ka omanikku vahetanud. Kuidas see minema hakkab, ei tea.

-Teine küsimus puudutab ettevõtlusvabadust. Mis tagab, et apteegid ostetakse välja müüja jaoks mõistliku hinnaga, kui võimalike ostjate ring on piiratud?

Ei pea ju kõiki apteeke ära ostma. Keegi ei keela proviisoril teha kõrvale oma apteeki, nii et ta ei pea üle maksma lihtsalt suurepärase asukoha eest.

Kujutage ette, et jõuab kätte 2020. aasta 1. aprill ja kuskil töötavad apteegid, mis ei vasta seaduse nõudele. Nad peavad pärast seda kuupäeva uksed sulgema. On ju selge, et kõige magusamad kohad apteekide tegemiseks on need, kus inimesed käivad – olgu tervisekeskused ja haiglad või kaubanduskeskused. Siis on kaubanduskeskuse omanik valiku ees, kas jääda sootuks apteegita või avab seal apteegi proviisor. Ma ei usu, et ükski kaubanduskeskus soovib jätkata apteegita lihtsalt seepärast, et eelmine pidi uksed sulgema.

-Mida peaks ikkagi tegema see firma, kes on sunnitud oma apteegid sulgema, sest ei leidnud mõistliku hinnaga ostjaid. Kes selles süüdi on?

Tõsi ta on, et kui 2015. aastal võeti vastu seadusemuudatus, ei olnud juttu mingitest leevendusmehhanismidest ega riigi toest.

-Võtame teise teema: proviisor nõustab patsienti videosilla vahendusel ja apteegis on üksnes erihariduseta klienditeenindaja. Kui see teenus tekkis, ilmusid lehtedes lood, kuidas proviisor nõustab distantsilt ja mõnigi väike apteek jääb tänu sellele avatuks. Tundus täitsa mõistlik: lahendab probleeme ja aitab apteeki käigus hoida. Ja siis järsku teatas ravimiamet, et nii need asjad ei käi. Miks?

Tegemist on OÜga Terve Pere Apteek (Apotheka kett – N. N.), millele kuulub üle 80 apteegi, neist enamik linnades ja linnalähedastes paikades. Neil on mõned apteegid ka maal. Kõnealusel juhul käis jutt Tartumaa Luunja ja Kavastu apteegist. Neil on tegevusluba ja see tähendab, et kohapeal peab olema proviisor.

Ettevõtjale muutus see nõue aga koormavaks ja ta otsustas asendada kohal viibiva proviisori videonõustamisega. Kui see kõik oli juba juhtunud, teatas ettevõtja, et tahab kasutada videosilda ka teistes apteekides, nende seas mõnes linnaapteegis.

Ravimiamet ei öelnud videonõustamise kohta ühtki halba sõna, küll aga sai ettevõte meilt ettekirjutuse, et apteegis peab olema proviisor. Eestis tohib apteegiteenust osutada ainult proviisor. Seadusandja pole seni näinud ette võimalust, et seda teenust võiks pakkuda ka Skype’i teel.

-Mida tähendab kohalolu? Kas see on seaduses paika pandud? Ekraanilt paistev proviisor on samuti omamoodi kohal.

Ongi hea, et selle üle arutelu tekkis. Kui kõik lepivad kokku, et tahavad terviseteenuseid Skype’i vahendusel, et nii võib edastada delikaatseid terviseandmeid ja et inimesed on selleks valmis, siis võib-olla ongi õige aeg seadust muuta. Sätime aga valutava koha arvutiekraani ette ja teisest otsast keegi vaatab. Seejuures on apteegis minuga koos klienditeenindaja-kassapidaja, mitte proviisor.

-Mille poolest see videosild isikuandmete kaitse mõttes nii erinev on? Apteegis ei istu proviisor ju samuti privaatses boksis – ikka pead teiste kuuldes ütlema, et reuma lõi jälle välja.

Ongi kahju, et nii on. Osa apteeke on siiski teinud ka privaatsemaid nõustamisalasid. Aga me peame arvestama riskiga, et apteegiketi omanik soovib asendada proviisorid tasapisi videonõustamisega. Jääb näiteks üks proviisorite keskus ja üle riigi on Skype’i-ühendused, apteegis kohapeal töötab aga üksnes klienditeenindaja-kassapidaja.

-Kui Terve Pere Apteek oma plaani ravimiametile tutvustas, kui palju nad soovisid videonõustamist kasutada?

Mõned asukohad meile öeldi ja neist osa oli linnas, näiteks Rakveres. Nüüd äkki võib ostja apteegis sattuda täiesti ootamatult olukorda, et ta ühendatakse videosilla teel proviisoriga. Kas me oleme selles praegu kokku leppinud? Kas see meeldib meile?

Mul ei ole illusiooni, et iga apteeki sisenenu loeks, mis on kirjutatud tema vastas oleva inimese nimesildile – valge kitliga inimest usaldatakse üsna pimesi. Võib-olla saab inimene alles hiljem aru, et rääkis oma tervisemure ära erihariduseta klienditeenindaja-kassapidajale?

-Nii et lähed apteeki, näed valges kitlis inimest ja hakkad talle rääkima, et reuma lõi jälle välja. Aga tema teatab, et oot-oot-oot, tema on kõigest klienditeenindaja, aga et ta kohe lülitab Skype’i sisse ja siis saab proviisoriga rääkida?

Nii oli. Eelvaliku teeb ju ära klienditeenindaja-kassapidaja. Tema on ka terviseprobleemi Skype’i teel arutamise ajal samas ruumis.

-Küsime vanainimeselt, kui valmis on ta ekraaniga vestlema?

Seda pole tema käest keegi küsinud.

Aga apteegipidaja ütleb, et nüüd tuleb mõned apteegid kinni panna – videosild või läheb apteek kinni?

Eestis on maal apteeke, mis töötavad lihtsalt selle najal, et sealkandis elab üks entusiastlik ja tore proviisor, kes peab apteeki. Kui ta enam ei jaksa, paneb ta apteegi kinni ja uut proviisoripõlvkonda peale ei tule.

Aga küsimus on ju palju laiem ja seotud regionaalpoliitikaga – kui maal ei ole enam poodi, postkontorit ja perearsti, siis ei ole seal ka apteeki. Apteek ei ole külas kindlasti viimane, mille tuled kustu pannakse.

Maa-apteekide pidajatele on tehtud siiski mõningaid soodustusi: neil võivad olla natuke väiksemad ruumid, ravimeid ei pea alati kohapeal valmistama ja nii edasi. Kui mõelda maaelanike peale, siis üks nende võimalustest on internetiapteek, kust saab tellida igasse metsatallu ka retseptiravimi. Seaduses on apteegibussi võimalus.

-Internetiapteek ja apteegibuss saadavad maaproviisorid ju veel kiiremini pensionile!

Apteegibussi pole veel ükski ettevõtja teinud. Meil on üks internetiapteek, rohkem pole neid tekkinud. Kui inimene on väga hädas, siis ma loodan, et kohalik omavalitsus aitab. Aga see, et maal elu kaob, on palju laiem küsimus.

LISA

Kaks küsimust apteekritele ja apteegipidajatele

1. Kas on mõistlik ja teostatav, et 1. aprillist 2020 peab apteegist üle poole kuuluma proviisorile?

2. Kas apteegis kohal olevat proviisorit või farmatseuti saab patsiendi nõustamisel asendada videosilla vahendusel nõu andev proviisor või farmatseut?

Kaidi Sarv, Eesti Apteekrite Liit

1. Nõue on mõistlik ja teostatav. Apteeker töötab apteegis ise, ärimehel töötab ainult raha. Apteekril, kes teenib oma tööga igapäevast leiba, on teised eesmärgid kui sellel, kes ootab ainult investeeringult kasu. Mammutettevõtete lammutamine muudab apteegivaldkonna paindlikumaks ning annab võimaluse uutele tegijatele. Proviisorid on lootusrikkad ja noorte huvi apteekriks õppimise vastu on kasvanud. Farmaatsia eriala arendamisele annab apteegireform igatahes tuule tiibadesse.

 

2. Patsiendi nõustamine ja ravimi väljastamine on kaks eri asja. Klienditeenindajast ei saa apteekrit ka siis, kui apteeker Tallinnast seda pealt vaatab. Videomeditsiini lubamisel võiksid ka arstid ja õed telesilla vahendusel haiglates sanitare juhendada: kuidas väikest lõikust teha, kuidas veenist verd lasta jne. Tööjõu kokkuhoid missugune! Ja kes siis tulemuse eest vastutaks? Ja kui sanitar juba vilumuse kätte saaks, siis poleks televiisoriarsti ega -õde enam vajagi?

 

Kristiina Sepp, Eesti Apteekide Ühendus

1. Kindlasti ei ole omandipiirang mõistlik. Praegu ei vasta omandipiirangutele ravimiameti andmetel üle 70 protsendi Eesti apteekidest. Ühtlasi on viimase kümne aastaga inimeste rahulolu apteegiteenusega järjepidevalt kasvanud. Väidetavalt on omandipiirang vajalik apteekri sõltumatuse tagamiseks, ent osalised kipuvad unustama, et viimastel aastatel kehtestatud nõuetega on apteekri otsustusvabadust vähendatud nullini. Apteeker peab alati pakkuma patsiendile kõige soodsamat sobivat ravimit.

2. Jah, videosilla vahendusel nõustamine saab asendada apteekri ja patsiendi omavahelist lähisuhtlust apteegis. Samamoodi toimib praegu näiteks perearsti nõuandeliin. Ka sel juhul ei ole patsient ja arst füüsiliselt ühes ruumis ja nõustamine (sh diagnoosimine) toimub telefoni teel.

Karin Alamaa, Eesti Proviisorite Koda

1. Jah, on mõistlik ja teostatav. Euroopa ja muu maailma kogemus näitab, et proviisoril on ainsana olemas apteegipidamiseks vajalik kutse-eetika ja garantiid. Proviisor teeb apteegiomanikuna oma tööd sõltumatult, tema otsused lähtuvad teadmistest ja patsiendi probleemist ning ta seab patsiendi huvid majanduslikest ettepoole. Sellega põhjendab apteekide omandipiirangut Euroopa Kohus. Lühidalt: apteekide omandipiirang kaitseb patsiente.

2. Ei ole päris õige küsida, kas saab asendada. Selle asemel peaks küsima, kas see on mõistlik ja vajalik. Kui see on mingis piirkonnas ainus võimalus apteegiteenust pakkuda, võib see olla üks lahendus. Aga teenuse selline korraldus peab olema läbi mõeldud, reglementeeritud ja vajadus põhjendatud.

Teet Torgo, Eesti Ravimihulgimüüjate Liit

1. Meie oleme vastandunud apteegireformile juba alates seaduste vastuvõtmisest ega pea võimalikuks seda ka praegu toetama hakata. Reformiga on seotud küsimusi ja riske, sh rakendus- ja hüvitusmeetmete puudumine. Kahjuks viibib isegi riigi alusanalüüs reformiga seotud riskide kohta. Meie liit kinnitas riigile oma vastuseisu viimati tänavu mais ravimiameti korraldatud reformiteemalisel ümarlaual.

2. Kuigi ravimite hulgimüüjate esindusorganisatsioonina ei puutu me vahetult kokku proviisori ja patsiendi suhtlusega apteegis, jälgime huvi ja murega ravimiameti tõlgendust, mis piirab moodsate e-lahenduste kasutamist tervise valdkonnas. Leiame, et e-tervise lahenduste kasutusele võtmine üle ilma, seda enam Euroopas ja Eestis, on üksnes aja küsimus. Loodetavasti jõuab sellele äratundmisele peatselt ka ravimiamet.